Phụ Khoa
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh ung thư phụ khoa thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 35 trở lên. Trên thế giới, cứ 2 phút lại có một phụ nữ chết do UTCTC. Tại Việt Nam, ước tính cứ 100.000 phụ nữ thì có 20 trường hợp mắc bệnh UTCTC và 11 trường hợp tử vong. Một số lý do dẫn đến tỉ lệ mắc bệnh UTCTC cao bao gồm số phụ nữ tham gia khám phụ khoa định kỳ để được tầm soát ung thư còn thấp, các chương trình tầm soát cũng chưa được bao phủ rộng, ý thức phòng bệnh ung thư cổ tử cung ở phụ nữ còn hạn chế do thiếu những chương trình tuyên truyền giáo dục.
Ung thư cổ tử cung có thể xảy ra với bất kỳ ai và đặc biệt, bệnh thường gặp ở phụ nữ ở 35 – 40 tuổi trở đi. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ lứa tuổi 15 – 44 Đây là giai đoạn cực kỳ quan trọng trong cuộc đời của một người phụ nữ với nhiều thiên chức lớn lao: làm vợ, làm mẹ, là người chăm sóc gia đình và hơn thế nữa, ở độ tuổi này phụ nữ cũng đồng thời đã tạo dựng được sự nghiệp của mình.
Nhiễm virus Human papillomavirus (HPV) được xác định là nguyên nhân cần thiết gây UTCTC. Một số yếu tố được xem là tăng nguy cơ nhiễm HPV và phát triển UTCTC như phụ nữ có quan hệ tình dục sớm (trước 18 tuổi) hoặc quan hệ với nhiều người; dùng thuốc tránh thai kéo dài; sinh đẻ nhiều (từ trên 4 lần); hút thuốc lá; tình trạng suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là viêm sinh dục do nhiễm Trichomonas, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus type 2 (HSV2)…
HPV là nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung không xảy ra đột ngột mà âm thầm trải qua các giai đoạn từ lúc nhiễm HPV, gây nên những biến đổi bất thường ở tế bào cổ tử cung, các tổn thương tiền ung thư rồi đến ung thư, kéo dài trung bình từ 10 – 15 năm. Đặc biệt giai đoạn tiền ung thư hầu như không có triệu chứng gì, do đó chị em không thể nhận biết mình mắc bệnh nếu không đi khám phụ khoa. Khi đã ở những giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể có những biểu hiện như ra huyết trắng có mùi hôi, có lẫn máu, chảy máu âm đạo sau giao hợp hoặc sau khi làm việc nặng dù không đang ở chu kỳ kinh nguyệt. Nặng hơn có thể chảy dịch có lẫn máu ở âm đạo, kèm theo đau bụng, lưng, vùng chậu và chân. Nếu chị em thấy mình có bất kỳ dấu hiệu nào kể trên thì hãy đến gặp bác sĩ ngay. Không nên coi thường và bỏ qua những triệu chứng này. Khi các triệu chứng bị bỏ qua thì ung thư sẽ có thời gian để tiến triển đến những giai đoạn muộn hơn và việc điều trị sẽ càng khó khăn.
Với những tiến bộ của y khoa hiện đại, căn bệnh này có thể được chữa khỏi nếu bệnh được phát hiện sớm. Tuy nhiên ở giai đoạn muộn UTCTC lại rất khó chữa. Kể từ khi xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung (xét nghiệm tế bào học cổ tử cung hay còn gọi là xét nghiệm Pap) ra đời và ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng thì tỷ lệ ung thư cổ tử cung đã giảm một cách đáng kể.
Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm bệnh ung thư cổ tử cung, kể từ tháng 8 năm 2014, Khoa Sản BVĐK Hoàn Mỹ Cửu Long chính thức đưa xét nghiệm phát hiện sớm ung thư CTC Liqui-Prep Pap Test vào phục vụ chẩn đoán và điều trị UTCTC tại bệnh viện. Với mục đích đẩy lùi bệnh ung thư cổ tử cung trong cộng đồng, bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long hy vọng sẽ đưa kỹ thuật Liqui-Prep Pap Test trở thành công cụ hiệu quả trong việc tầm soát ung thư cổ tử cung.
UTCTC có thể phát hiện sớm thông qua làm xét nghiệm Pap định kỳ
Liqui-Prep Pap Test được Cơ quan Quản lý thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp chứng nhận năm 2004. Phương pháp này hiện đang được sử dụng hơn 50 quốc gia trên toàn thế giới. Liqui – Prep Pap Test là bước cải tiến kỹ thuật của phương pháp Pap smear truyền thống, thông qua công nghệ chuyển tế bào có kiểm soát bằng màng lọc giúp làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện các tế bào tiền ung thư, đặc biệt là ung thư tế bào biểu mô tuyến, một loại tế bào ung thư rất khó phát hiện.
Tại Việt Nam, Liqui-Prep Pap Tets cũng đã được triển khai rộng khắp các bệnh viện trong cả nước như: Bệnh viện Phụ sản TW Hà Nội, bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM, bệnh viện Phụ sản An Bình, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Cửu Long…
Có thể nói, nhờ có các công cụ chẩn đoán sớm chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát căn bệnh UTCTC nguy hiểm. Mỗi phụ nữ hãy quan tâm hơn đến sức khỏe của mình bằng cách khám phụ khoa và làm xét nghiệm UTCTC định kỳ.
TUỔI DẬY THÌ – CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
Vô kinh thứ phát là sự mất kinh (khoảng 4 – 6 tháng) sau khi đã có kinh rồi. Cũng có khi thấy kinh vài tháng rồi lại mất vài tháng… Nguyên nhân liên quan đến tâm lý, căng thẳng thể lực (luyện tập thể thao quá mức) hoặc rối loạn tiêu hóa…
TUỔI SINH SẢN – CÁC BỆNH LÝ PHỤ KHOA THƯỜNG GẶP
Bệnh phụ khoa là những bệnh viêm nhiễm ở cơ quan sinh dục nữ, bao gồm cơ quan sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung) và cơ quan sinh dục trên (tử cung, tai vòi và buồng trứng). Đa số các chị em đã lập gia đình hay đã sinh đẻ và có quan hệ tình dục đều nhiễm các bệnh phụ khoa ít nhất 1 lần. Tuy nhiên nhiều người lại có những kiến thức rất hạn chế về các bệnh phụ khoa. Để giúp cho chị em có thêm những thông tin về bệnh phụ khoa này các bác sỹ của phòng khám phụ khoa Hoàng Gia sẽ giới thiệu cho chị em biết để có thể chủ động phòng tránh.
1. Viêm âm đạo
Viêm âm đạo là do vi khuẩn hoặc nấm gây ra tình trạng viêm nhiễm ở âm đạo. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng viêm nhiễm là do việc vệ sinh cơ quan sinh dục không đảm bảo hoặc do tình trạng mất cân bằng môi trường pH, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh mẽ gây ra viêm nhiễm ở âm đạo.
Những biểu hiện triệu chứng là ngứa ngoài âm đạo, cảm giác nóng rát, khí hư xuất hiện và có màu sắc khác thường kèm theo mùi khó chịu. Viêm âm đạo tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó có thể gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh sản của nữ giới vì nó chính là nguyên nhân gây ra hiếm muộn. Khi chị em bị viêm nhiễm âm đạo thì nên vệ sinh sạch sẽ và thực hiện theo đúng chỉ dẫn của bác sỹ.
2. Viêm lộ tuyến cổ tử cung
Lộ tuyến cổ tử cung là phần biểu mô tiết ra niêm dịch bên trong cổ tử cung bị lộn ra ngoài. Viêm lộ tuyến cổ tử cung là tình trạng các tế bào ở cổ tử cung phát triển mạnh mẽ, xâm lấn ra cả bên ngoài cổ tử cung, các tế bào tăng cường tiết dịch gây nên tình trạng ẩm ướt và tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển dẫn đến tình trạng viêm nhiễm ở lộ tuyến cổ tử cung.
Chị em bị đau bụng dưới, xuất huyết sau khi giao hợp và khí hư xuất hiện, có mùi hôi khó chịu là những triệu chứng thường gặp khi chị em bị viêm lộ tuyến cổ tử cung. Viêm lộ tuyến cổ tử cung rất dễ dẫn đến viêm cổ tử cung và ở một số trường hợp có thể dẫn đến vô sinh do tình trạng tiết dịch xuất hiện nhiều ở cổ tử cung gây khó khăn cho tinh trùng gặp trứng.
3. Viêm tử cung
Viêm tử cung là tình trạng cổ tử cung ở nữ giới bị viêm nhiễm mà nguyên nhân chính là do việc sinh con, sảy thai, nạo phá thai và điều hòa kinh nguyệt không đảm bảo vô trùng khiến cho các loại vi khuẩn, nấm và kí sinh trùng xâm nhập vào buồng tử cung gây ra tình trạng viêm nhiễm.
Triệu chứng viêm tử cung là chị em thấy đau bụng dưới, cơ thể mệt mỏi, nhiều người bị sốt cao, vùng âm hộ ngứa ngáy, đau rát khi gãi, kinh nguyệt ra nhiều hơn hoặc ít hơn, màu sắc khác thường, sản dịch ra nhiều, có khi hư lẫn mủ, nghiêm trọng hơn có thể dẫn đến xuất huyết.
4. Viêm phần phụ
Phần phụ bao gồm ống dẫn trứng và buồng trứng, viêm nhiễm phần phụ là do tình trạng viêm nhiễm lộ tuyến cổ tử cung, viêm âm đạo dẫn đến tình trạng viêm nhiễm ở những bộ phận này. Biểu hiện thường thấy khi bị viêm phần phụ là đau ở vùng hạ vị, sốt cao, khí hư ra nhiều kèm theo mùi hôi và mủ.
5. Rối loạn kinh nguyệt
Tình trạng rối loạn kinh nguyệt thường xảy ra ở độ tuổi dậy thì, trong độ tuổi sinh đẻ và cả độ tuổi tiền mãn kinh. Tình trạng rối loạn kinh nguyệt có những biểu hiện chủ yếu là: chu kì kinh nguyệt không đều, vòng kinh quá dài hoặc quá ngắn, lượng kinh có thể nhiều hoặc ít hơn bình thường, màu sắc lẫn mùi đều khác thường.
Rối loạn kinh nguyệt có thể ảnh hưởng sức khỏe và khả năng thụ thai ở phụ nữ. Do vậy, khi thấy những triệu chứng bất thường về kinh nguyệt chị em nên đi khám để được điều trị kịp thời.
6. Xói mòn cổ tử cung
Đây là bệnh viêm cổ tử cung mãn tính thường thấy ở nữ giới, nguyên nhân chính dẫn đến viêm loét cổ tử cung là trong quá trình quan hệ tình dục bị tổn thương, nấm khuẩn,… và viêm loét cổ tử cung thường không có cảm giác khó chịu nên khi đi khám phụ khoa mới biết mình bị bệnh.
Những biểu hiện thường thấy là khí hư ra nhiều, màu sắc khi hư biến đổi thất thường,… nếu tình trạng này kéo dài có thể dẫn đến ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu. Vì vậy khi thấy những biểu hiện bất thường này bạn nên đến bệnh viện khám và điều trị kịp thời.
TUỔI TIỀN MÃN KINH
Tìm hiểu về thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh. Hiểu rõ về thời kỳ tiền mãn kinh sẽ giúp giữ gìn sức khỏe và sắc đẹp cho phụ nữ.
Trong đời sống của người phụ nữ, từ lúc sinh ra cho đến tuổi xế chiều, ngoài thời kỳ dậy thì thì tiền mãn kinh, mãn kinh là giai đoạn người phụ nữ có những thay đổi về tâm sinh lý nhiều nhất.
Thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh là gì?
Tiền mãn kinh là thời kỳ trước khi dứt hẳn kinh nguyệt của người phụ nữ, có thể xảy ra rất sớm và kéo dài từ 4-5 năm, trước khi người phụ nữ bước vào giai đoạn mãn kinh hoàn toàn. Mãn kinh là thời kỳ từ khi một người phụ nữ bình thường dứt hẳn kinh nguyệt được một năm. Tiền mãn kinh thường xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên nhưng có thể đến sớm ở phụ nữ trẻ hơn mà bị cắt buồng trứng do bệnh lý. Trong thời kỳ tiền mãn kinh, buồng trứng bị suy yếu dần dần cho đến khi mất đi chức năng nội tiết. Khi buồng trứng không còn chức năng nội tiết, người phụ nữ sẽ ngưng hẳn kinh nguyệt và chấm dứt khả năng sinh sản của mình. Buồng trứng tiết ra hai nội tiết tố quan trọng là Estrogen và Progesteron, trong đó Estrogen có một vai trò rất quan trọng đối với cơ thể. Nó tác động lên hầu hết các cơ quan, đặc biệt là xương khớp, cơ quan sinh dục nữ, hệ thần kinh và tim mạch.
Làm sao nhận biết mình bắt đầu bước vào thời kỳ tiền mãn kinh?
Các triệu chứng hay dấu hiệu cho biết người phụ nữ bắt đầu vào giai đoạn tiền mãn kinh thay đổi mỗi người mỗi khác, không ai giống ai. Dấu hiệu thường gặp là sự thay đổi của chu kỳ kinh nguyệt cũng như tính chất của kinh nguyệt. Người phụ nữ sẽ thấy tự nhiên vòng kinh thay đổi như là kinh ít, kéo dài và thưa dần, 1 tháng rưỡi, 2 tháng hoặc 3 tháng mới có kinh một lần. Có phụ nữ thì bị rong kinh, cường kinh hoặc là băng kinh. Dạng này thì thường nguy hiểm, gây rắc rối nhiều hơn dạng kinh thưa dần.
Ngoài dấu hiệu phổ biến là thay đổi chu kỳ cũng như tính chất khác của kinh nguyệt thì còn có những dấu hiệu khác cũng gây nhiều khó chịu và ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc hàng ngày của người phụ nữ như:
- Mất ngủ, khó ngủ, ngủ không ngon hay rối loạn giấc ngủ.
- Thay đổi tính tình, thay đổi tâm lý, tình cảm, dễ xúc động, hay khóc hay giận hờn, lo lắng, cáu gắt, mất bình tĩnh…
- Rối loạn vận mạch biểu hiện bằng: nóng bừng mặt hay xuất hiện cơn bốc hỏa, toát mồ hôi, hồi hộp, đánh trống ngực…
- Đau nhức cơ, xương khớp.
- Tăng cân, béo phì do rối loạn chuyển hóa chất mỡ.
- Rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn khoái cảm với biểu hiện có người thì giảm ham muốn, có người thì tăng ham muốn nhưng thường thì giảm khoái cảm xuất hiện nhiều hơn và khó đạt cực khoái hơn.
- Xuất hiện lão hóa da, tóc bạc màu và dễ rụng, gãy.
- Xuất hiện các rối loạn chuyển hóa như: cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch…
- Có nguy cơ xuất hiện các bệnh lý của ung thư đường sinh dục nữ như: ung thư vú, cổ tử cung, tử cung và buồng trứng.
Thời kỳ mãn kinh ảnh hưởng như thế nào đến sức khỏe người phụ nữ?
Bước vào thời kỳ mãn kinh, người phụ nữ sẽ dứt hẳn kinh nguyệt, các dấu hiệu khó chịu ở thời kỳ tiền mãn kinh mất đi, nhưng có thể sẽ có những thay đổi bất lợi sau:
- Vóc dáng: cột sống thay đổi làm thay đổi tư thế: lưng ngày càng còng xuống, bụng chảy xệ, các cơ trở nên mềm nhão, da trở nên nhăn nheo, kém và mất đàn hồi, tóc ngày càng bạc trắng.
- Bệnh loãng xương, dễ gãy xương thường là xương đùi và xương cổ tay.
- Nhức mỏi cơ xương khớp.
- Cơ quan sinh dục ngoài và trong đều bị teo nhỏ lại, giảm ham muốn hoạt động tình dục do niêm mạc âm đạo teo, khô, dễ trầy sướt và chảy máu. Sa sinh dục do cơ, dây chằng vùng chậu bị nhão hơn.
- Xuất hiện nhiễm trùng đường tiểu do nội tiết, người phụ nữ có biểu hiện tiểu lắt nhắt nhiều lần, tiểu không kiểm soát.
- Tim mạch: xơ cứng thành mạch, chủ yếu là tăng nguy cơ bệnh mạch vành hay nhồi máu cơ tim.
- Các ung thư đường sinh dục nữ cũng vẫn còn là mối lo ngại mặc dù tỷ lệ có giảm đi ở lứa tuổi này.
Làm gì để giữ gìn sức khỏe, phòng ngừa các rối loạn hoặc các bệnh lý thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh?
Tiền mãn kinh và mãn kinh là hai giai đoạn phát triển bình thường của cuộc sống người phụ nữ mà ai cũng phải trải qua. Có người giai đoạn tiền mãn kinh ngắn, qua đi nhẹ nhàng êm ả nhưng cũng có người giai này xảy ra sớm, kéo dài gây rất nhiều sự khó chịu ảnh hưởng đến sức khỏe, việc làm, gia đình và hạnh phúc.
Như đã nói trên, tuổi mãn kinh không thay đổi nhưng tuổi tiền mãn kinh lại rất khác nhau. Vì vậy, để giai đoạn tiền mãn kinh ngắn ngủi, nhẹ nhàng người ta khuyên nên chuẩn bị từ lúc còn trẻ bằng một chế độ ăn uống hợp lý, tập thể dục, duy trì một lối sống lành mạnh…
Rất nhiều phụ nữ bước vào tuổi tiền mãn kinh mặc dù không phải chịu sức ép của công việc, gánh nặng gia đình, nhưng lại có nhiều lo lắng khi một số đặc trưng của sự lão hóa sớm bắt đầu xuất hiện. Sự lão hóa này là sự thay đổi tự nhiên do các bộ phận trong cơ thể suy giảm dần chức năng. Vì vậy, người phụ nữ ở vào thời kỳ này nên giữ được thái độ lạc quan để giúp cho tinh thần tốt, tư duy nhẹ nhàng. Người phụ nữ cũng cần tạo cho mình có một cuộc sống với môi trường vui tươi, thoải mái, tránh những lo âu phiền muộn, xây dựng một kế hoạch làm việc thật khoa học để không ngoài mục đích bảo vệ sức khỏe.
Về mặt dinh dưỡng: phụ nữ cần một chế độ dinh dưỡng tốt ngay khi bước vào giai đoạn tiền mãn kinh bằng cách ăn uống đầy đủ, cân đối các chất. Cân bằng chế độ dinh dưỡng, ăn uống đầy đủ các chất bằng cách ăn cơm gạo trắng thường ngày có xen lẫn gạo lức để bổ sung nhiều vitamin nhóm B. Ngoài ra, cần bổ sung lượng can – xi có trong sữa, trứng, yaourt giúp làm giảm thay đổi tính khí, đau đầu. Ăn nhiều trái cây, rau quả để tăng lượng magnesium, qua đó tăng lượng serotonin giúp giảm stress. Nên ăn dưa hấu để cung cấp một phần chất xơ và nước sẽ giúp cơ thể chống được táo bón và đặc biệt là để cung cấp một lượng nước cho cơ thể. Tránh các thức ăn có nhiều mỡ, muối, dùng nhiều thức ăn giàu kali như cam, quýt, chuối, tránh các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá. Đặc biệt là nên bổ sung các thực phẩm giàu estrogen tự nhiên từ các loài thực vật như: đậu nành (đậu tương) và các thực phẩm được chế biến từ mầm đậu nành.
Thường xuyên tập thể dục thể thao như: khiêu vũ, yoga… để duy trì sự dẻo dai của hệ xương cơ và giúp máu tuần hoàn đều khắp cơ thể. Thể dục với các bài tập phù hợp sẽ giúp duy trì vóc dáng gọn gàng, giúp tinh thần minh mẫn, lạc quan.
Một điều nữa mà phụ nữ cũng phải chú ý là việc đi khám phụ khoa định kì mỗi 6 tháng một lần để phát hiện và xử trí sớm các bệnh phụ khoa, trong đó có ung thư.
THUỐC TRÁNH THAI ĐƯỜNG UỐNG LOẠI PHỐI HỢP
Thuốc tránh thai đường uống có nhều loại. Về cơ bản, thuốc tránh thai đường uống chia làm hai loại:
- Thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp (thành phần thuốc chứa hai loại nội tiết tố sinh dục nữ là Estrogen và Progestin)
- Thuốc tránh thai đường uống chỉ chứa một loại nội tiết sinh dục nữ là Progestin.
Bài này chỉ đề cập đến thuốc tránh thai đường uống phối hợp
Thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp là thuốc được đưa vào cơ thể nhằm mục đích ngăn cản sự rụng trứng.
Ngoài tác dụng tránh thai, viên tránh thai còn có tác dụng như: Điều hoà chu kỳ kinh nguyệt, điều trị đau bụng kinh do ức chế phóng noãn, giảm lượng máu kinh và rong kinh.
Tác dụng phụ có thể gặp khi uống thuốc tránh thai như:
- Rối loạn chuyển hoá đường, muối, nên có thể gây tăng cân nhẹ, tăng huyết áp, tăng đường máu khi uống,
- có thể tăng acide mật nên có nguy cơ sỏi thận, tăng cholesterol và triglyceride, tăng đông máu, buồn nôn, nôn, nhức đầu, căng vú, nám da mặt, khô âm đạo, nặng chi dưới do ứ nước.
- Tai biến nặng hiếm gặp như: Cẩn thận với các khối u ở vú, làm xuất hiện u gan và u mạch máu gan, nhất là với những viên kế tiếp.
Những trường hợp có thể dùng được thuốc tránh thai:
Chỉ định cho mọi phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản muốn áp dụng viên tránh thai mà không có các chống chỉ định của phương pháp này.
Những trường hợp không nên dùng thuốc tránh thai đường uống:
Những người có tiền sử huyết khối, tăng lipide máu, mắc các bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường tuýp 1,2 các bệnh lý của gan, ung thư lệ thuộc nội tiết (nội mạc tử cung, vú), nghiện thuốc lá nặng, người có bệnh tâm thần, béo phì, cường giáp trạng, goutte.
Những điều cần chú ý:
-Khi muốn có thai trở lại, nên ngưng thuốc trước ít nhất 1 tháng,
– Nếu quên 1 viên thuốc thì phải nên uống bù vào sáng sớm hôm sau, ngay lúc nhớ ra và uống viên thuốc của ngày hôm đó theo lịch.
– Vẫn có những trường hợp tránh thai thất bại khi dùng thuốc. Do đó, nếu thấy trễ kinh thì nên dừng thuốc và kiểm tra xem mình có thai hay không?
TS.BS NGUYỄN HỮU TRUNG
Gíam đốc chuyên môn Phòng Khám Hoàng Gia
Giảng viên Đại học Y Dược TP HCM.
ĐẶT LỊCH KHÁM VÀ TƯ VẤN: